医療機関(診療・検査医療機関/地域外来・検査センター、以後医療機関)で陽性になった新潟県内在住者 (長期滞在含む) で、 診断時に渡されるチラシ 『診療・検査医療機関等で陽性と判定された重症化リスクの低い皆様へ』をお持ちの方が登録できます。 下記フォームよりご登録いただくと、陽性者登録・フォローアップセンターに連携されます。

下記の個人情報の取扱いについてご確認いただき、同意した上で登録フォームへ進んでください。

個人情報の取り扱いについて

当サイト(https://yousei-niigata.jp/lowrisk-request-form)では、電子申請時に提供を受けた個人情報の保有、取得、管理及び利用・提供等について、「新潟県個人情報保護条例」に基づき、次のとおり適切に取り扱います。

個人情報とは
当サイトを通じて提供を受けた氏名、住所、メールアドレス、電話番号、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができる情報をいいます。

保有の制限
個人情報の保有に当たっては、その利用目的をできる限り特定します。
利用目的の達成に必要のない個人情報は保有しません。

取得の制限
個人情報を取得するときは、適法かつ適正な方法で原則として本人から取得します。
原則として、思想、信条及び信教に関する個人情報を取得しません。
本人から直接書面により個人情報を取得するときは、原則として本人に利用目的を明示します。

適正な管理
個人情報が、利用目的の範囲内で事実と合致するようにします。
個人情報の漏えいを防止する措置を講じます。
個人情報の取扱いを委託するときは、個人情報の保護のために必要な措置を講じます。

利用・提供の制限
原則として、保有している個人情報を利用目的以外に利用したり、提供したりしません。
個人情報を提供するときは、提供先に対して、個人情報の保護のために必要な措置を講ずることを求めます。
コンピューターをオンラインで結合して個人情報を提供するときは、個人情報の保護のために必要な措置を講じます。

開示・訂正及び利用停止の請求
新潟県が保有している個人情報については、本人であれば誰でも開示請求することができます。(未成年者又は成年被後見人の法定代理人は、本人に代わって開示請求することができます。)
開示を受けた自己の個人情報が事実と違うと思うときは、その情報の訂正を請求することができます。
開示を受けた自己の個人情報が適正に取り扱われていないと思うときは、その情報の利用の停止、消去又は提供の停止を請求することができます。

通信データの暗号化
電子申請やご意見、ご提案、お問い合わせなどのページのうち、アドレスがhttps://で始まるメールフォーム(ホームページの定型画面から指定アドレスにメールを送信する機能)は、通信データの暗号化(SSL)に対応しています。

適用範囲
本プライバシーポリシーは、当サイト内においてのみ適用されます。

登録条件(利用規約)

医療機関(診療・検査医療機関/地域外来・検査センター、以後医療機関)で陽性になった新潟県内在住者 (長期滞在含む) で、 診断時に渡されるチラシ 『診療・検査医療機関等で陽性と判定された重症化リスクの低い皆様へ』をお持ちの方が登録できます。
① 65歳以上の方② 入院を要する方③ 重症化リスクがあり、コロナ治療薬の投与又は酸素投与が必要な方④ 妊婦は登録できません。 

登録には、個人情報の取扱いと申込条件(利用規約)への同意が必要です。不適切な登録に対しては厳正に対処します。


登録に必要な情報

氏名
※漢字は常用漢字を入力してください。
フリガナ
性別
生年月日
※登録は65歳未満の方が対象です
年齢
ヵ月
所在地住所
※療養している所在地住所を登録してください。
※療養中の支援 (パルスオキシメーター、食料支援) を希望する方は とくに、間違いのないよう入力してください。
郵便番号
※ハイフンなし
都道府県
市区町村
丁・番・号
※療養中の支援 (パルスオキシメーター、食料支援) を希望する方は建物名、号室まで正確に入力してください。
建物名・号室
電話番号
※ハイフンなし半角
メールアドレス
※半角英数
発病日
※発熱やのどの痛みなどの症状が出た日。無症状の方は検体採取日(検査をした日)を登録してください。
検体採取日(検査をした日)
※いわゆるみなし陽性の場合には、陽性判明日と同日を登録してください。
陽性判明日
※新型コロナウィルスの検査で陽性と伝えられた日
陽性診断医療機関名
!注意!
病院、診療所(クリニック)、地域外来・検査センター、保健所で、新型コロナと「診断」された方(赤字)が登録対象です。
重症化リスク因子の有無
次にあてはまるものがない場合はチェックを入れてください。

!注意!
下記のような重症化リスクがある方は、本制度の対象外です。

・65歳以上
・妊娠中





療養中の健康フォローアップに必要な情報

喫煙歴
感染要因
療養先への移動手段
職業
所属(会社名、学校名等)
日常生活に介助・介護を要しますか
要介護度
認知症
徘徊
身長
cm
体重
kg
現在の症状

自覚症状



※その他を選択の場合は具体的な症状を入力してください
ワクチン接種回数
ワクチン最終接種日
※未接種の方は不明にチェックを入れてください。

療養中に希望する支援

パルスオキシメーター

※ご登録いただいた所在地(療養している場所)へのお届けとなります。

食料支援

※ご登録いただいた所在地(療養している場所)への「置き配」でのお届けとなります。

市町村が実施する自宅療養者等への食料品等支援

※自宅療養者等に対し、食料品支援を実施している市町村があります。お住まいの市町村に氏名、住所等の個人情報を提供してもよい方はチェックしてください。詳細はこちらをご確認ください

宿泊療養

陽性者登録・フォローアップセンターおよび新潟県・保健所・保健所管内市町村への情報提供の同意

療養時の支援や緊急時・体調悪化時の対応のために、ご登録いただいた情報(氏名、住所等)を、
健康フォローアップセンターおよび新潟県や保健所、保健所管内市町に提供することがあります。
同意されない場合、支援や対応に遅れが生じる場合があります。